墨新聞｜記者韋石／綜合報導
如果生命只剩最後十五個月，你會把時間花在醫院的檢查室，還是留給最想見的人？這不是假設題，而是許多末期癌症病人和家屬，每天都在面對的選擇。
馬偕醫學院臨床教授張明志在《隨時放得下的功課》中指出，近年來老年社會是先進國家的大問題，台灣也不例外，二○一八年六十五歲以上人口已越過十五％門檻，正式成為高齡社會。老年長期照顧不容易解決，不像過去農業社會，年輕人可以就近照顧。現在年輕人在競爭的職場上，無暇也無力照顧失能的長輩，所以才有外籍幫傭、看護工的勞力需求。但如此仍無法解決問題，政府正努力推行第二版長照制度，尤其在偏鄉地方。平均而言，失能的老人在死亡前有八年需要別人照顧，包括中風、失能、癡呆、巴金森氏症、多重器官障礙以及癌症。
張明志觀察，末期癌症的治療與照顧特別值得探討，因為大量健保資源投入在很難治癒的惡性疾病，健保支出愈來愈大。延長的生命增加更多用藥、門診、高科技檢查及住院次數，抗癌治療品項也愈來愈多：傳統手術、化學治療、同位素治療、幹細胞移植、立體3D定位放射治療、高溫治療、質子放射；最近二十年多了標靶治療、雙標靶，近年更有腫瘤免疫療法、CAR-T個人化T細胞免疫細胞、樹狀突細胞及自然殺手細胞治療、基因重寫編碼治療、同位素嵌合標靶治療、雙特異性標靶嵌合治療。
然而數字很殘酷：八成至九成病人仍會在二、三年內死亡，長期存活者很少超過五年。換言之，上述治療是換取暫時免死，絕大部分病人在一年內死亡，不少病人發生細胞間素相關的CRS綜合徵、間質性肺炎、自體免疫肝炎、神經系統異常、甲狀腺低下、內分泌病變、骨髓及血球低下、嚴重感染症等副作用，甚至死於治療相關副作用。
張明志直言，這些治療如雨後春筍般大規模冒出來，全球大藥廠對抗生素的研發已興趣缺缺，因為價錢很難提高，利潤不大；不若免疫治療及標靶治療，市場太大，癌症罹患者愈活愈老、愈多，市場大得不得了。這些治療大致上單一藥品費用每人每年達台幣一百萬到三百萬元，而且第一種治療後又可以換另一種。以肝細胞癌為例，轉移性肝癌目前有三種標靶藥物及三種免疫治療可供選擇，仍有後續新藥的臨床試驗正在進行。
當主治醫師告訴病人有這麼多選擇，又知道有健保給付時，病人都會謝天謝地，聲聲稱讚是德政，但到了後來陸續失敗。在這段治療期間，天天等待核磁共振、電腦斷層、正子掃描等高科技檢查，病者想看看進步了沒有，能不能到國外旅遊，能不能再圓一個夢。張明志認為，醫師沒有盡告知實情的責任，沒有在新科技實施前，充分讓病人知道這些治療的效果是暫時的。病人應利用症狀比較改善、腫瘤縮小的期間，好好準備臨終的安排，在積極治療下做最壞的打算：立遺囑、道別、道謝、道歉、道安，看看仍有什麼末了的心願，仍有什麼遺憾沒有。這時候不應該仍停留在否認、憤怒、沮喪、討價還價的初期心理機轉。
書中一個真實故事格外沉重。多年前張明志有一位同事得到肝內膽管癌，這種癌症除了手術切除乾淨別無他法，一旦轉移只能緩和治療。這位同事曾在美國波士頓Dana Farber癌症臨床試驗中心做過研究員，那裡是全球研發中心，於是他登錄了各式各樣的臨床試驗。罹病後他總共存活十五個月，比一般未接受治療者多了三到四個月，但治療期間進出醫院五、六次，包括切除轉移腫瘤、各種標靶治療、化療，算一算在家休養的日子不到五、六個月。這位父親在人生最後的時刻仍牽掛家人：安排長女的婚事，對方是他同學的兒子；還安排女兒上班的地方。十五個月的日子時刻在擔心，觀察治療的反應，承受各種治療相關副作用，真的是抗癌鬥士。但若把發燒、疼痛、虛弱無力、沒有食慾這些生活品質指標算進去，活得久的日子應該除以二，只剩不到八個月；再扣除住院治療的日子，剩下來能夠平靜過舒服些的日子實在所剩無幾。
值得還是不值得？不試試又怎能甘願？張明志強調，每個病人都想活得久，其次是活得好。目前FDA對新藥核准上市、給付所觀察的指標是無惡化存活（PFS），其次是整體存活（OS），再其次才是反應率，生活品質只是輔助性治療的次要指標。但假若前提是活得好比較重要，那麼這些參數就不是重要的了。要如何活得好又活得久？魚與熊掌難以兼得。
張明志給出的答案是：不去想它，好好地活，依傳統選擇少副作用的治療，就算給自己一個機會，有奇蹟也好，沒有也罷，免得落得偷生怕死。死亡是一種解脫，另一段生死相續的起頭。看開了，看淡了，不要再計較。開悟才是正道，隨緣放下，往前是希望不是盡頭。生死交關處正是開悟的契機，要及時把握；再等待，又是百年身。
此篇文章最開始出處為: 隨時放得下的功課：心靈病房的18堂終極學分
