墨新聞｜記者韋石／綜合報導
腳上一個不起眼的小傷口，最後竟然要截肢？這是許多糖尿病患者和家屬最深的恐懼。但你可能不知道，根據日本東京女子大學的調查，糖尿病足病變的直接原因，第一名不是血糖失控，也不是燙傷，而是鞋子的問題，比例高達百分之六十九足踝專科名醫朱家宏醫師在他的著作《自己的腳痛自己救》中提到，不可否認，「截肢」確實是糖尿病足的終極治療，但是「早期治療」及「對糖尿病足建立正確的認識」，絕對可以挽救糖尿病患者免於截肢的下場，並增進生活品質。
腳的功能是走路，不是擺著好看
翻開坊間許多糖尿病足的相關報導，九成以上的資訊都集中在控制血糖與傷口修補，其實在頭尾兩端中間，還有一大段醫療救治的空白被大家忽略了，這就是漠視「功能觀點」的結果。
什麼是功能觀點？朱家宏說得很直白：糖尿病足的醫療，最重要的應該是功能的恢復，而不單是只做傷口處理，只求傷口癒合、不流膿。腳的最大功能是走路，不是擺在那裡好看。
他分享過一個案例。一位八十幾歲的糖尿病足阿嬤，因第二趾壞疽切除，傷口一直無法癒合，血液循環很差，經過兩次傷口縫合還是失敗。最後因為她真的很想回家，只好教家屬換藥方法後讓她出院。
對阿嬤來說，最重要的事不是傷口痊癒，而是「可以回家並可以走路」。經過幾個月的門診追蹤，傷口仍沒有完全癒合，但她沒什麼抱怨，還是開開心心的。朱家宏反問：如果強迫她留院再多次清創，甚至再截除一部分肢體來增加傷口癒合機率，她卻要多待在醫院幾週到幾個月，這樣她會比較快樂嗎？
糖尿病足的四種病變，有兩種很少人知道
糖尿病足的病變有四種：心血管病變、感覺神經病變、自律神經病變、運動神經病變。前兩項大家比較熟，知道糖尿病的人血液循環不好、傷口不易癒合，也知道感覺較麻木，泡熱水要小心別因為感覺不到熱度而燙傷。但後面兩項，知道的人就少了。
★心血管病變：微血管循環不良，位於末梢的足部傷口容易壞死、感染，任何一個小傷口都不可忽視，許多截肢都來自剛開始的一個小傷口。
★感覺神經病變：因為感覺神經受損，碰到外來刺激常會麻木不自覺，一旦有傷口，往往因為不痛就忽略治療，讓傷口更嚴重。
★自律神經病變：這是最容易被輕忽的一種。自律神經控制血管收縮放鬆、流汗和皮膚油脂分泌，一旦受損，皮膚容易乾裂、抵抗力降低，微血管壓力調整不良，更加重血液循環問題。
★運動神經病變：肌肉張力調節不良，出現爪狀足、後跟腱攣縮、垂足等症狀，腳的壓力點跟著改變，原本不該突出的地方突出來，長久下來被鞋子和地面磨擦重壓，就容易受傷、潰爛。
朱家宏提到，日本有醫院評估醫生是否適任，是以「病患生活品質有沒有進步」作為標準。相對地，國人對糖尿病足的認識仍停留在低層次的傷口修補，這樣的治療又有什麼意義？他認為醫師應該更積極，而不是讓患者頭痛醫頭、腳痛醫腳，一味吃藥控制血糖，等傷口潰爛不堪才去修補，從未真正對症下藥，讓患者週而復始，痛苦不堪。其實許多患者的腳已經變形，雖然沒有傷口也不會痛，還是可以考慮手術調整肌腱改善垂足、爪狀趾，或調整骨頭突出，降低穿鞋困難及未來潰瘍的機會。
一根針測出神經病變程度，選鞋跟著分級走
對糖尿病足患者而言，判定自己的病徵程度、選一雙適合的鞋，絕對是最重要的。神經病變程度可以這樣分：
零級是還沒有任何神經病變，可以穿一般鞋，最好每年例行檢查。一級是用小針刺相距約零點五公分的皮膚卻無法分辨，以為刺在同一個部位，代表已有些微神經病變，此時絕對禁止穿高跟鞋，只能穿運動鞋、休閒鞋，每半年檢查一次。二級是曾有一根趾頭截肢或有潰瘍，必須穿糖尿病足專用鞋，每四個月檢查一次。三級是傷口曾破一個大洞，或已截肢兩肢以上、腳已變形，必須穿訂製鞋並找骨科足踝次專科醫師協助，每兩個月定期檢查。
選鞋時記住幾個重點：趾盒要夠寬夠深，讓腳趾能稍微活動，因為許多人合併爪狀趾，腳趾背部容易磨擦鞋子而潰瘍。鞋底要夠軟但支撐要夠，以免中足變形更嚴重，已有變形可考慮訂做鞋墊。中身要有鞋帶或扣帶調整鬆緊，太鬆會滑動，太緊影響血液循環。腳跟部分要夠堅固，不能讓腳跟晃動磨擦。鞋子還要夠輕，降低肌肉無力及攣縮的影響。
健保以量計價，患者淪為「圈養的乳牛」
當傷口或潰瘍不可避免地出現，主要處置就是「清創」，刮除壞死、感染的組織。若感染嚴重、軟組織缺損，就可能走到截肢這一步。朱家宏常對病人說：「人死不能復生，組織壞死也是一樣。」徹底清創是最基本的，若沒有一次清除乾淨，壞死組織將成為細菌的溫床，很容易擴大感染到健康組織。
他也點出醫療現實：健保採以量計價制度，許多糖尿病患者淪為某些醫師圈養在牛欄裡的乳牛，定期抓出來擠奶。清創手術不切除乾淨，今天處理一下，放回牛欄，明天再處理一下，只因手術愈多次，健保給付領得愈多。加上國內醫療轉介制度未盡完善，某些醫師抱著「自己養的乳牛怎能讓給別人擠奶」的心態，內科不轉外科，外科不轉足踝骨科，有時血管阻塞還需要心血管外科幫忙，傷口才可能好。
糖尿病應該是一個團隊的病，需要多科會診與分工合作，病患才能得到較完善的診療。在這樣的大環境底下，患者必須自己建立足夠的知識，能夠自行判斷、找對分科，以免淪為某些醫師圈養的乳牛，在牛欄裡住很久，很久。
此篇文章最開始出處為: 自己的腳痛自己救》糖尿病截肢悲劇，近7成禍首竟是「穿錯鞋」？名醫朱家宏揭傷口治療的最大盲點？
